美國醫學教育詳解

注：此博文的寫作來源于密西根州立大學教授的王守業在科學網的系列文章，主要參考了最近發表在Medical Teacher的一篇有關美國醫學教育的論文(1)。

01美國醫療系統簡介

有超過3億人的美國，是發達國家中人口最多的，其醫療系統也是世界最貴的，這個“最貴”，不僅僅是總量（醫療每年總開銷占美國GDP總量的四分之一），即使是按人均也是最貴的。并且醫療開銷還在逐年上升，使普通美國家庭和雇主不堪重負。

然而，如此昂虧的醫療體系似乎并沒有物有所值，美國人的人均壽命在主要發達國家中幾乎是墊底的。美國的醫學教育系統包括超過140所醫學院和數以千計的住院醫生和專科醫生培訓項目。醫學教育系統中的醫療設施包括醫院和醫學院，公立和私立都有，盈利和非盈利的都有。其醫療支付系統也可以說是政府和個人支付的混合體。對于有工作的一般美國成人，主要是通過雇主購買的醫療保險公司支付，其保險費一般是雇主付大頭，雇員付小頭，看病時的花費則一般是保險公司付大頭個人付小頭。

美國現役軍人和退伍軍人及其家屬的就醫則主要通過遍布美國的龐大的VA醫療系統，該醫療系統也美國最大的公立醫療系統，由美國聯邦政府的退伍軍人服務部（即Department of Veterans Affairs）負責管理，該部部長為日裔美國人Eric Ken Shinseki，是退役的４星將軍，也是歐巴馬總統任內為數很少的幾個亞裔內閣成員?，F役軍人的醫療開銷全由聯邦政府買單，而對于退役軍人及其家屬（配偶和孩子）而言，政府支付比例則視服役年限和傷殘等級而定。

而低收入家庭則主要通過聯邦政府資助的Medicaid (http://www.medicaid.gov)來支付，由于近年的美國的經濟危機和財政危機，Medicaid體系也被迫縮減開銷，導致其覆蓋的范圍（無論是受益對象還是藥品種類）也在不斷減少。而對于已經退休的老年人則主要通過同樣由聯邦政府資助的Medicare (http://www.medicare.gov/)來支付。Medicaid和Medicare都是公益性的政府支付體系，其覆蓋的范圍非常有限，也可以說是最基本的、保命的。和加拿大等一些全民醫療保險的發達國家不同，美國還有數以千萬計的低收入人群沒有保險，最近連任的奧巴馬總統曾提出醫療改革計劃ObamaCare，這個法案的全稱為Patient Protection and Affordable Care Act （2），其主要目的就是人人有醫療保險和減少醫療開銷，該計劃在美國國內這兩年也引起了很大的爭議，爭議的一大焦點是：由誰來埋單？

02醫學教育

在科學網看到一個新聞報道，標題為：125所高校試點實施卓越醫生教育培養計劃。該計劃旨在“探索建立五年醫學院校本科教育加三年住院醫師規范化培訓的“5+3”臨床醫學人才培養模式。醫學院畢業后進行至少3年的住院醫師規范化培訓，這個制度在美國已經實施了近百年，而我國直至今日在上海試點后，才開始在全國鋪開。所以，了解美國的美國醫學教育史，吸收人家的已經長期被證明的成功經驗，則可能避免人家走過的彎路，進而提升我國醫生培養水平。如是，則是于國、于民都是頗為有益的好事。

美國醫學教育起源一般認為，1765年由John Morgan創建的賓夕法尼亞大學醫學院(當時名稱為“費城學院”)是美國第一所醫學院（1），這所比美國建國（1776）時間還早、近250年歷史的醫學院迄今仍然是美國最好的醫學院（當然要加“之一”，不然像哈佛醫學院等?？隙ú煌猓?。當時的老師都是在英國愛丁堡大學接受的訓練，采用的是英國醫學教育模式。因此，美國第一所醫學院是建在大學里的。該醫學院距離本杰明×富蘭克林創辦的賓州醫院只有幾個街口的距離。

那個時代的的醫學教育包括一個或者兩個學期的正式課程和幾年的學徒期，沒有正式的學費，也沒有入學前必修的任何課程，連正式的筆試考試都不是必須的。所以當時的美國醫學教育更像師徒式的非正式的學徒訓練。隨著19世紀的科學發展，美國的醫學教育要求有專門的老師來教生物化學、病菌學，藥理學等課程，從而美國的醫學教育也進入一個新的時代。

在20世紀之前，除了上述的賓州大學，其它一些大學如哈佛大學、約翰×霍普金斯大學(JHU)也有醫學院（分別創建于1782和1893年）。上述3所醫學院現在也可以說美國最出色的醫學院。約翰×霍普金斯大學醫學院特別受到加拿大醫生William Osler。

他最大的發明或者是對美國醫學教育最大的貢獻就是他從英國愛丁堡帶到美國的臨床見習制度。正是由于通過William Osler的領導，約翰×霍普金斯大學醫學院成立不久就被譽為北美最重要的醫學院，該醫學院的畢業生和教授在20世紀初參與創辦了許多具有現代醫學教育特色的醫院和醫學院，對美國的現代醫學教育具有深遠而巨大的影響?？偟膩碚f，在20世紀之前，美國的醫學教育是不太正規的，對于絕大多數美國醫學院而言，規模較小，沒有標準化的課程和教育目的。另外，值得一提的是，在20世紀前，雖然有些美國醫學院對于其畢業生授予醫學博士學位，但是其教育實際是相當于現在高中起點的4年本科教育。

美國（也包括加拿大）現代醫學教育的開端要歸功于Abraham Flexner(其照片見下）于1910年為卡內基基金會發表的Flexner 報告（即美國醫學史上的著名的Flexner Report）。Flexner將Osler影響下的JHU視為醫學教育的典范。Flexner 報告批評當時美國的醫學院太多，并且許多缺乏應有的標準。在該報告發表時，美國和加拿大有155所醫學院，其中只有16所錄取時要求有至少2年的大學教育(2)。Flexner提出了4年醫學教育課程：前2年基礎科學教育，后兩年臨床教育。另外，他還提出了錄取要求，包括高中畢業證和至少兩年的大學科學教育（在今天則一般需要完整的4年大學教育）。Flexner 報告直接導致許多不附屬于大學的醫學院關門大吉。到了1935年，只有66所授予M.D.(醫學博士學位，詳見下文詳述)學位的醫學院在美國的這場改革中活了下來，其中57所是附屬于大學。

03醫學錄取

醫學院錄取考試的標準化也進一步提升了美國的醫學教育，現在在美國醫學院錄取中廣泛采用的考試MCAT (Medical College Admission Test)于1928 開始發展起來。另外Flexner 報告也促使了醫學研究（包括基礎和臨床）、臨床醫學和醫學教育的整合。

熟悉美國歷史的網友不難理解，在早期的美國醫學生中，是清一色的白人男生，醫學院的大門在當時對黑人是關閉的（只有極個別的幾個在北部的更老的醫學院例外）。美國醫學第一個黑人畢業生David J. Peck于1847年畢業于Rush醫學院，1868年到1904年間有7所專門錄取美國黑人的醫學院建立，但是到了1923年，只有Howard(注意該校不是著名的哈佛)大學醫學院和Meharry醫學院還存在。相比于黑人，美國婦女的情況要更好一些，1850年，賓州女子醫學院成立，今天該學院更名為Medical College of Pennsylvania (這個不是賓大的醫學院)。第一個從美國醫學院畢業的女子為Elizabeth Blackwell, 她1849年從位于紐約的日內瓦醫學院畢業。值得一提的是，我國最早畢業于美國大學的中國女留學生金雅妹也是畢業自位于紐約的另外一所醫學院，1885年(清光緒十一年)，她以班上第一名的優異成績畢業于當時著名的紐約女子醫學院。

在第一次世界大戰以后，醫學院畢業生在畢業后進行的住院醫生訓練已經相當普遍，到了20世紀30、40年代，由于基于醫院的住院醫生訓練已經是成為醫生的必由之路，畢業后醫學教育進一步發展、擴大。值得指出的是：畢業后醫學教育，英文原文為Graduate Medical Education （即：GME）, 包括了住院醫生(resident)和?？漆t生(fellow)訓練階段, 如果英文直譯應該為“研究生醫學教育”，這個是相對于在醫學院中的4年醫學教育而言的，盡管4年的醫學院教育在美國就已經相當于研究生教育（畢業授予博士學位），但在北美尤其是加拿大常將這4年醫學教育稱為本科醫學教育(Undergraduate Medical Education), 這個聽起來確實讓人有點迷惑，其實這種叫法倒是更符合我國5年制的醫學教育的實際。

第二次世界大戰以后，隨著美國國立衛生研究院(NIH)和其它一些大型政府性研究資助機構的建立，畢業后醫學教育得到了更快的發展。 到了1975年，美國每年的醫學畢業生大致穩定在15000人多一點，直到20世紀末，一直大致保持這個水平。但是同期，住院醫生的位子卻翻了一番多，包括來自中國在內的國際醫學畢業生(IMG)就補了這些空缺，在2000年, IMG已經占了住院醫生的30%，現在這一數字已經略微下降為約四分之一。為了彌補預期的美國醫生的空缺，自從2000年以來，醫學院擴大了班級的人數（或者說錄取的學生數），12所新的醫學院也計劃中，該數字是2008年發表的數據，事實上，這一數字現在應該更大，我所居住的州就有兩所新成立的醫學院已經或者明年即將招生。但是住院醫生的位子自1997年卻一直沒有隨之增加（這是美國國會定的，估計短期內不會有所改變）。因此IMG match（匹配？）上住院醫生的難度逐年增加。這也是近年來中國醫學畢業生在美國做醫生越來越難的重要原因。

04美國醫學院分類

美國的醫學院有兩種：Allopathic and osteopathic, 分別授予ＭＤ（Doctor of Medicine）和DO (Doctor of Osteopathic Medicine)學位。對于這兩種醫學院的譯法，我百度、谷歌了一下，均沒有發現有合適的權威答案。

Allopathic醫學院是主要形式，125 個Allopathic醫學院占了全美醫學院總數的84%。兩種醫學院的申請要求和培養方式是很相似的，osteopathic醫學院并非如其名字如暗示的，只學骨科，兩種醫學院的詳細比較可參考wiki(3)。一個主要區別是osteopathic醫學院教推拿（至于是否是類似于我國中醫的推拿就不得而知了）。相比于osteopathic醫學院，Allopathic醫學院更受美國學生歡迎。值得注意一提的，大多數美國醫學院都不招收的國際學生（非美國公民或者綠卡持有者），另外又加上讀醫學院的學費很貴，錄取難度又很大，所以在美國醫學院中，包括中國學生在內的國際學生可謂是鳳毛麟角。

在2011年美國醫學院錄取的2萬多醫學生中，只有不到200人是國際學生，所以國際學生讀美國醫學院的難度可見一斑。在美國已經行醫或者正在做住院醫生的來自中國大陸的華人目前至少有６千人，但是在美國上過醫學院的，非常罕見。另外，近年來，美國的osteopathic醫學院比Allopathic醫學院發展速度更快，已經從１９７７年的１０所增加到了目前的29所(其中23所是公立的，只有6所是私立的)。因此，有人預測，到２０１９年２５％的美國醫學畢業生將來自osteopathic醫學院（現在這一比例約為20%）。

另外，順便說一下，位于美國密蘇里州和亞利桑那州的A.T. Still 大學 (ATSU) 是美國、也是世界第一所osteopathic醫學院，是由Andrew Taylor Still于1892年創辦的，顯而易見，該大學的名字就是以創辦人命名的。

感謝王守業教授分析的《 漫談美國醫學教育系列》。

主要參考文獻：

1. Dezee KJ, Artino AR, Elnicki DM, Hemmer PA, and Durning SJ. Medical education in the United States of America. Med Teach 34: 521-525, 2012.

2． Patient Protection and Affordable Care Act，http://en.wikipedia.org/wiki/Patient_Protection_and_Affordable_Care_Act，retrieved on December 8, 2012

推薦觀看：Youtube上反映美國住院醫生生活的喜劇電視劇"Scrubs"(中文譯為《實習醫生風云》）

以上就是關于【美國醫學教育詳解】的解答，如需了解學校/賽事/課程動態，可至翰林教育官網獲取更多信息。

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